Микроинвазивная витрэктомия

Витрэктомия — офтальмологическая операция, при которой происходит частичное или полное удаление стекловидного тела. Идея проведения подобного оперативного вмешательства связана с необходимостью удаления участков, потерявших свою прозрачность. Это может происходить в силу кровоизлияний или возрастных причин.

Виды витрэктомии

Витрэктомия бывает первичной или повторной. Как правило, в нашей стране необходимость повторно проводить оперативное вмешательство внутри глаза называют ревизией витреальной полости. При первичной операции происходит удаление всего витреума (стекловидного тела) или его части. В первом случае витрэктомия называется тотальной, а во втором — субтотальной.

Помимо этого, операция может проводиться в передней или задней части глаза. Называется, соответственно, передняя или задняя витрэктомия. Это связано с наличием двух камер, двух отрезков глаза. Такое условное деление существует давно. В качестве перегородки выступает хрусталик и радужка. В полости, расположенной за хрусталиком, как раз и находится стекловидное тело. Представляет собою желеобразную прозрачную субстанцию, в которой в течение жизни постепенно появляются различные помутнения и так называемые «летающие мушки». Чаще всего это связывают с близорукостью (миопией) или пожилым возрастом. При небольшом количестве помутнений возможно применение лазерного витреолизиса. В других случаях предпочтение отдается удалению стекловидного тела.

Появление витрэктомии

Согласно дошедшим до нас данным, грубую витрэктомию выполнил голландский хирург Антоний Нук во II половине XVI века. Ему удалось извлечь стекловидное тело путем его отсасывания из воспаленного глаза молодого человека. В начале XIX века грубую ограниченную витрэктомию в ходе лечения закрытоугольной глаукомы выполнил американский хирург Джон Коллинз Уоррен.

В XX веке одним из первых хирургов, проводивших операцию субтотального удаления кровоизлияния в стекловидном теле, стал японский врач Цугио Додо. Его операция открытой витрэктомии позволила его соотечественнику, доктору Харуте, спустя 4 года провести закрытую витрэктомию. Но об этих открытиях долгое время было ничего неизвестно в США. Там, начиная с 1960 года, Дэвид Каснер проводит радикальную переднюю витрэктомию «открытое небо».

Он был убежден, что стекловидное тело можно удалять безопасно. Он проверил свою методику на 8-летнем мальчике в 1961 году, чей глаз был травмирован колом от палатки. В качестве инструментов он использовал целлюлозную губку, ножницы. Сделанный им разрез позволял отогнуть роговицу. Так он получал доступ к зрачку и полости стекловидного тела. По окончанию операции разрез роговицы был закрыт, зрение — сохранено. Позже Каснер неоднократно проводил плановые операции, на которых ему ассистировал Гордон Миллер. Операции длились примерно 1,5 часа, проходили успешно, а их результаты были представлены на собрании Американской академии офтальмологии и отоларингологии.

Техника Каснера «витрэктомия под открытым небом» побудила многих офтальмологов обращаться к нему за советом. Все операции снимались на видео, что стало хорошим учебным пособие в будущем. Некоторые офтальмологи посещали и фотографировали проведение витрэктомии. Был среди них и Ричард Мачемер, которого иногда называют отцом современной хирургии сетчатки. Он опробовал технику Каснера, а впоследствии создал свою. Вместо целлюлозной губки и ножниц Мачемер использовал дрель на батарейках. Созданная им техника получила название pars plana vitrectomy (PPV), и являлась закрытой витрэктомией. Он не отгибал роговицу, а делал разрез в плоской части цилиарного тела. Первым инструментом, созданным специально для проведения данной операции, стал Vitreous infusion suction cutter (VISC) — всасывающий резак для инфузии стекловидного тела, названный витреотомом. Он имел калибр 17G, что соответствовало диаметру 1,5 мм. Но для проведения операции разрез было необходимо делать большим, примерно 2,3 мм, что было достаточно травматично.

В витреотоме Мачемера совмещались ирригация, аспирация и освещение, поэтому для его введения в глаз нужно было делать большой разрез, требующий наложения швов. Позже возникла идея уменьшить диаметр, разделив функции одного витреотома между тремя инструментами. Постепенно стал появляться инструментарий меньшего диаметра. На сегодняшний день используются витреотомы 25G или 27G, которые соответствуют диаметру 0,5 и 0,4 мм.

Благодаря этому, витрэктомия стала бесшовной. Разрез уже не требуется, а для доступа в полость стекловидного тела делается прокол, который после проведения операции самостоятельно герметизируется.

И хотя первоначальной целью было удаление помутнений стекловидного тела, со временем в ходе витрэктомии стали удалять мембраны с поверхности сетчатки, проводить эписклеральное пломбирование. Для закрепления сетчатки вводили во внутриглазную полость газы и силикон.    

Успешно проведенные операции стали толчком к разработке новых методов и усовершенствования инструментов. Сейчас существует несколько видов витрэктомии.

Передняя субтотальная витрэктомия

Попадание в переднюю камеру стекловидного тела происходит редко и связывается с получением травмы глаза. Также это может произойти в случае возникновения проблем с хрусталиком при проведении операции глаукомы или катаракты. Понятно, что в передний отрезок глаза может попасть только часть стекловидного тела, поэтому и витрэктомия в этой камере бывает лишь субтотальная.

Приводит это к серьезным проблемам с сетчаткой. Поэтому с целью минимизации возможных осложнений, а также для восстановления зрения проводится передняя субтотальная витрэктомия. Ситуация, при которой требуется частичное удаление витреума, связывают с так называемой «грыжей» стекловидного тела. 

Задняя субтотальная витрэктомия

Частичное удаление стекловидного тела в заднем отрезке глаза называют задней субтотальной витрэктомией. Чаще всего производится именно этот вид оперативного вмешательства, в ходе которого витреональный хирург получает доступ к сетчатке, и при необходимости иссекает эпиретинальные тяжи и мембраны.

Тотальная витрэктомия

Полное удаление стекловидного тела называют тотальной витрэктомией. Операцию проводят при различных патологиях, которые приводят к невозможности правильного функционирования этой части глаза. Решение о полном или частичном удалении витреума принимает офтальмохирург.

Дополнительные этапы операции

Проведение витрэктомии, помимо удаления части или всего стекловидного тела, может включать и другие дополнительные манипуляции:

  • Мембранэктомию — удаление или иссечение эпиретинальной мембраны (расположена поверх сетчатки)
  • Эндолазеркоагуляцию — соединение краев сетчатки лазерными коагулянтами в местах разрывов
  • Факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы — проводится при дислокации хрусталика в стекловидное тело
  • Эписклеральное пломбирование — установление давящей на склеру пломбы для сращивания сосудистой оболочки глаза и сетчатки
  • Введение силиконового масла, газа, ПФОСа в качестве заменителей стекловидного тела

Показания и противопоказания к проведению витрэктомии

Проведение микроинвазивной витрэктомии с частичным или полным удалением стекловидного тела показано при заболеваниях сетчатки, включая отслоение и разрывы, при травматическом поражении глаза, некоторых воспалительных заболеваниях, кровоизлияниях и макулярных повреждениях.

Проводится витрэктомия также при:

  • Диабетической ретинопатии
  • Регматогенной отслойки сетчатки
  • Гемофтальме
  • Деструкции стекловидного тела
  • Тракционной ОС
  • Пролиферативной витреоретинопатии
  • Макулярном разрыве сетчатки
  • Увеите
  • Эндофтальмите
  • Макулярной дегенерации
  • Отслоении роговицы
  • Миопической хориоидальной неоваскуляризации
  • Ретинопатии недоношенных и др.

Противопоказания к проведению витрэктомии

Витрэктомия является серьезным хирургическим вмешательством, которое позволяет в ряде тяжелых случаев сохранить зрение. В то же время существует ряд заболеваний, которые могут послужить отказом для выполнения данной операции.

Отказать в проведении витрэктомии могут при:

  • Онкологических заболеваниях
  • Гемофилии
  • Сильных помутнениях роговицы
  • Серьезных поражения сетчатки глаза и зрительного нерва
  • Аллергии в острой стадии

При наличии одного или нескольких заболеваний, относящихся к противопоказаниям, окончательное решение о целесообразности применения витрэктомии принимает офтальмолог после проведения всех необходимых исследований. Возможно, пациенту будет рекомендована другая схема лечения.

Ход проведения витрэктомии

Витрэктомию не случайно считают одновременно сложной и высокотехнологической операцией. Офтальмохирургу приходится проводить манипуляции на сетчатке глаза, которая может иметь толщину около 100 мкм, что равняется 0,1 мм. И на протяжении всего оперативного вмешательства доступ осуществляется только через три крошечных прокола, диаметром 0,5 мм. Разумеется, для этого нужны соответствующие микрохирургические инструменты, в том числе, витреотом, волоконно-оптический светильник, офтальмоскоп и др.

Для получения изображения используется сложная система линз. В современные микроскопы встроены оптические томографы. Все это повышает точность работы витреоретинального хирурга.

Подготовка к операции

Перед принятием решения о необходимости проведения витрэктомии обязательно проводится полная диагностика зрения, куда включается измерение внутриглазного давления (ВГД), проверка остроты зрения, ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография сетчатки и др.

Помимо офтальмологического обследования пациенту придется сдать несколько анализов крови, пройти ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, получить заключение и других докторов. Пациенты, находящиеся на диспансерном учете, в обязательном порядке должны проконсультироваться со своими лечащими врачами относительно своих хронических заболеваний, так как при некоторых из них проведение витрэктомии может быть противопоказано или перенесено на более благоприятный период. Наибольшее внимание при принятии решения о целесообразности проведения витрэктомии уделяется пациентам с аллергией, заболеваниями крови, онкологическими болезнями, ВИЧ, психическими расстройствами.

Этапы витрэктомии

В день операции пациента осматривают, измеряют давление. При необходимости, помимо капель для расширения зрачков и местной анестезии, пациент получает и седативные препараты. В некоторых случаях микроинвазивная витрэктомия проводится под общим наркозом. На протяжении всей операции пациент лежит на спине. Офтальмохирург для доступа к операционному полю делает 3 прокола, устанавливая в них порты, диаметром до  0,5 мм, через которые вставляются необходимые инструменты.

В зависимости от объемов вмешательства, которое будет необходимо провести, операция длится от 30 до 90 минут. За этот период пациенту:

  • частично или полностью удаляют стекловидное тело;
  • очищают сетчатку от рубцов;
  • устанавливают в нужных местах лазерные коагулянты;
  • параллельно удаляют катаракту (если это показано);
  • заполняют внутриглазную полость газом или силиконовым маслом.

По окончанию операции порты изымаются. Микроинвазивная витрэктомия не требует наложения швов, достаточно закрывающей глаз повязки, которая снимается на следующий день или заменяется на другую.  

Заменители стекловидного тела

Необходимость замещения стекловидного тела, которое было потеряно вследствие травмы, операции или дегенерации, была сформулирована в 1947 году. Офтальмологи С. Гартнер и Б. Пристли предлагали замещать инфицированное стекловидное тело антисептиками и антибиотиками. Они одними из первых сформулировали основные показания к проведению витрэктомии, которая появилась позже. Современная офтальмохирургия располагает более полным перечнем заместителей стекловидного тела, предложенным в I половине ХХ века. Вместе с тем поиск оптимального вещества до сих пор является актуальным. 

Один из этапов проведения витрэктомии — тампонада витреальной полости. Вместо удаленной части или всего стекловидного тела вводится какой-то заменитель. Чем можно заменить стекловидное тело глаза? В разное время для этих целей применялась  спинномозговая жидкость, ферменты, антибиотики, гиалуроновая кислота, перфторорганические соединения (ПФОС), аллопластические препараты, газ, воздух, силиконовые масла.

Сейчас чаще всего применяются только некоторые из перечисленных веществ:

  • стерильный воздух;
  • солевой раствор;
  • газ;
  • перфторорганическое соединение (ПФОС);
  • силиконовое масло.

Все они отвечают определенным требованиям, а именно, не должны быть токсичными, вызывать аллергическую, местную или воспалительную реакцию, длительное время не рассасываться и обладать высокой прозрачностью.

Тампонада помогает создать плотный контакт сетчатки и сосудистой оболочки, предотвращает повторные внутриглазные кровообращения. Так, к примеру, газ в глазу после операции обеспечивает лучшее прижатие и удержание сетчатки в ее физиологическом положении. Закачка газа в глаз помогает блокировать ретинальные разрывы. В этом случае пациенту по окончанию операции дают четкие рекомендации по соблюдению определенного положения головы во время сна и бодрствования, которых нужно будет придерживаться некоторое время (до 20 дней). Также нельзя пользоваться воздушным транспортом, ходить в горы и прочее.

Преимуществом применения воздушно-газовой смеси является то, что она постепенно и самостоятельно рассасывается и в дальнейшем не требуется оперативное вмешательства по ее выведению, но в то же время имеет менее продолжительное действия по сравнению с другими видами заменителей стекловидного тела.

Перфторорганическое соединение (ПФОС), называемое также «тяжелой водой» подлежит обязательному выведению через одну-две недели. Он может применяться как в ходе операции для снижения риска повреждения сетчатки, так и после в качестве тампонады. Во втором случае ПФОС помогает удерживать сетчатую оболочку глаза в ее физиологическом положении.

В случае сложного повреждения сетчатки и при необходимости проведения более длительной тампонады применяют силиконовое масло. Это прозрачная жидкость с высокой вязкостью, способная заменить стекловидное тело. Как и ПФОС подлежит выведению. Продолжительность применения силиконовой тампонады не имеет четких временных рамок. До сих пор нет единого мнения, относительно оптимальной длительности использования силиконового масла. Рецидивы и осложнения возможны. И решение принимается с одной стороны, при полном прилегании сетчатки, а с другой стороны, при нормализации внутриглазного давления. Как правило, силиконовую тампонаду применяют не меньше 1-1,5 месяцев и не дольше года. В очень редких случаях силиконовое масло может оставаться в глазу на более длительный срок.

Послеоперационный период

По окончанию витрэктомии пациент еще некоторое время проводит в клинике, где получает необходимые рекомендации на восстановительный период. Несмотря на то, что микроинвазивная витрэктомия считается малотравматичным оперативным вмешательством и проводится амбулаторно, она имеет ряд ограничений. В том числе, на протяжении 2-4 недель рекомендуется:

  • Не поднимать тяжести свыше 5 кг
  • Ограничить зрительную и физическую активность
  • Соблюдать определенное положение головы
  • Не посещать бассейны, сауны и бани
  • Не водить автомобиль
  • Применять назначенные лекарственные препараты, в том числе, противовоспалительные
  • Посещать офтальмолога согласно графику, а при кровоизлиянии или другом ухудшении — немедленно обращаться за срочной помощью к офтальмологу

Пациенты говорят, что после операции у них есть ощущение песка внутри глаза. Кто-то отмечает мерцание в глазу после витрэктомии. О боли говорят редко, но дискомфорт присутствует. Для скорейшего заживления глаза пациенту рекомендуют специальные препараты, а для защиты — ношение повязки в течение одного или нескольких дней. Офтальмолог сообщит, когда можно будет безопасно вернуться к обычному образу жизни. 

Последствия и осложнения

Витрэктомия с полным или частичным удалением стекловидного тела, как и любая операция, имеет противопоказания, риски и возможные осложнения. Отеки, инфекции сопровождают любое оперативное вмешательство. Операции на глазах нередко осложняются повышением внутриглазного давления и кровотечением. Характерны они и для витрэктомии.

Применение микрохирургического инструментария позволяет уменьшить диаметр разреза, тем самым минимизировать повреждение тканей. Отсутствие швов по окончанию операции существенно снижает возможные негативные последствия.

Какие осложнения после операции витрэктомия существуют? Самыми распространенными являются эндофтальмит (гнойное воспаление внутри глаза) и офтальмогипертензия (повышение ВГД). Не исключено после витрэктомии развитие вторичной глаукомы, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленном.

Помутнение хрусталика может появиться в течение полугода-года после операции. Если у пациента диагностировали катаракту до проведения витрэктомии, то в тот же период она может прогрессировать. Часто помутнение хрусталика связывают с силиконовой тампонадой, о чем пациента предупреждают на консультации. В этом случае рекомендуется проведение факоэмульсификации с заменой природной линзы на интраокулярную одномоментно при выведении силикона.

Также существует вероятность рецидива отслойки сетчатки, помутнения роговицы и пр.

Восстановление зрения после витрэктомии

Все заболевания, которые стали причиной проведения витрэктомии, способствуют ухудшению зрения. Существует ли возможность вернуть зрение после операции? Как долго восстанавливается зрение после витрэктомии? Ответы на эти вопросы индивидуальны для каждого пациента. Многое зависит от остроты зрения, которое было до возникшей проблемы. Если, к примеру, у пациента диагностировали гемофтальм, и сам глаз здоров, но лишь наполнялся кровью, то существует большая вероятность восстановить зрение полностью. При более серьезных проблемах, связанных с разрывами сетчатки и неоднократными хирургическими вмешательствами зрение будет существенно ниже.

Таким образом, прогноз на восстановление зрения зависит от состояния органа зрения до витрэктомии, от применяемого в ходе лечения заменителя стекловидного тела, от функционирования сетчатой оболочки глаза и зрительного нерва. Учитывая все это, офтальмолог дает предварительный прогноз на восстановление зрения, а затем корректирует его, учитывая послеоперационный период, наличие или отсутствие осложнений.

В некоторых случаях восстановление зрения способно затянуться на годы. А после проведенного лечения и периода реабилитации у пациента острота зрение может быть полной, удовлетворительной или остаточной, так как витрэктомию проводят с целью не допустить ухудшения зрения, а при возможности его улучшить.

Преимущество проведения витрэктомии в клиниках Zrenie

В офтальмологических клиниках Zrenie, расположенных в Днепре и Днепропетровской области, проводят различные витреоретинальные операции, одна из которых — микроинвазивная витрэктомия. Методика бесшовного удаления стекловидного тела является малотравматичным оперативным вмешательством. Благодаря этому, восстановление происходит быстрее, а вероятность осложнений ниже.

Сложная высокотехнологическая операция требует высокого профессионального мастерства и опыта витреоретинального хирурга. Нередко решения относительно дополнительных манипуляций приходится принимать в ходе витрэктомии. Отточенные движения наших офтальмохирургов, наличие микрохирургического инструментария обеспечивают успех каждой операции.

Пациенту не нужно выбирать, какой заменитель будет использован вместо стекловидного тела. Решения принимается, учитывая множество факторов того или иного вещества. В случае применения газовой тампонады офтальмолог подробно расскажет про пузырь в глазу, как спать лицом вниз после операции, можно ли летать на самолете, исчерпывающе ответит на все вопросы.

Стоимость за проведение витрэктомии указана на странице цен. В зависимости от города и медицинского учреждения может отличаться. Поэтому рекомендуем воспользоваться фильтром для получения корректной информации.

Как записаться на витрэктомию?

Проведение витрэктомии происходит исключительно по предварительной договоренности. Этому предшествует полная и обязательная диагностика зрения. Учитывая, что витрэктомия является сложной операцией, имеет высокий риск осложнений, важно разобраться, что именно такой метод лечения является наиболее подходящим. Для этого вам потребуется консультация витреоретинального хирурга.

Запись на прием осуществляется на сайте zrenie.dp.ua. Для этого вам потребуется заполнить форму, внести в нее свое имя и контактный номер телефона. Проверив введенную информацию, нажать кнопку «Записаться».

После этого ожидайте телефонный звонок нашего менеджера, с которым вы согласуете дату и время визита, получите ответы на свои вопросы по проведению витрэктомии или других услуг, представленных на сайте. Для самостоятельного обращения звоните по номеру (098) 555-41-00 или (066) 555-41-00.

Лучшие доктора

Просмотреть всех врачей
  • doctor

    Назаренко

    5

    Ирина Александровна

    Городская больница №7

    Специальность

    Врач-офтальмолог первой категории

    Опыт 11 лет

  • doctor

    Новосадский

    5

    Дмитрий Анатольевич

    Оптимед

    Специальность

    врач - офтальмолог II категории

    Опыт 16 лет

  • doctor

    Мельничук

    5

    Юлия Викторовна

    Medical Plaza

    Специальность

    врач - офтальмолог II категории

    Опыт 9 лет

  • doctor

    Дараган

    5

    Ольга Аркадьевна

    КП "Васильковская районная больница"

    Специальность

    врач - офтальмолог I категории

    Опыт 20 лет

Просмотреть всех врачей