Лечение кератоконуса (кросс-линкинг )

Кератоконус является болезнью глаз, которая приводит к ухудшению остроты зрения. Длительное время эффективного метода лечения, который бы избавил от дефектов зрения, вызванных данным заболеваний, не было. Бытует мнение, что термин «кератоконус» был впервые придуман немецким офтальмологом из Дрездена Фридрихом Августом фон Аммоном в начале XIX века.

Что такое кератоконус?

Кератоконус — дистрофия роговичной оболочки глаза. Характеризуется нарушением структуры и истончением роговицы. Наименование заболевания хорошо иллюстрирует основную проблему — роговица принимает форму конуса. Визуально это некоторое выпячивание ее центральной части. 

Заболевание, при котором роговица принимает коническую форму, кератоконус, распространено во всем мире. Развивается одновременно на обоих глазах, но чаще всего асимметрично. Кератоконус возникает преимущественно у молодых людей и чаще всего имеет прогрессирующий характер. Со временем у пациента постепенно снижается зрение, но к полной слепоте может привести в крайне редких случаях. Диагностировать заболевание можно и на ранней стадии.

Своевременное лечение кератоконуса позволит ограничиться медикаментозной терапией и приостановить прогрессирование болезни. Учитывая, что к группе наибольшего риска относятся молодые люди, очень важно максимально рано выявить заболевание. В этом может помочь только регулярное прохождение офтальмологических обследований, так как особых мер профилактики кератоконуса не существует.

Причины возникновения кератоконуса

Причины возникновения кератоконуса до сих пор остаются неизвестными. Существует ряд предположений, способных привести к развитию данной болезни. Наиболее вероятное происхождение — это наследственный фактор. Это связано с тем, что порядка 10% пациентов имеют близких родственников с кератоконусом.

Помимо генетического фактора, к болезни способны привести и другие причины:

• Аллергии, вызывающие постоянное трение глаз
• Нарушения зрения, включая пигментный ретинит, весенний конъюнктивит
• Травмы глаз
• Длительное ношение контактных линз
• Лазерная коррекция зрения

Кератоконус не имеет воспалительного характера. Но причиной может стать повышенная солнечная активность. В южных областях заболеваемость кератоконусом несколько выше, чем в северных. Толчком к возникновению патологии или усугубления болезни приводят также сбои в эндокринной системе, плохая экологическая обстановка.

Часто врачи отмечают кератоконус, как сопутствующее заболевание:

• Поллинозу
• Синдрому Дауна
• Астме
• Экземе
• Воспалениям конъюнктивы или роговицы

Признаки появления кератоконуса

Проявление заболевания зависит от его стадии. Говоря о классификации кератоконуса, чаще всего разделяют по симптомам на:

• Умеренно выраженные  (до 48 дптр)
• Средней тяжести (48-54 дптр)
• Тяжелого течения (больше 54 дптр) 

На ранних стадиях болезни офтальмолог отмечает наличие:

• рефлексов «нефтяной капли» или «ножниц»;
• линии Вогта (Vogt), они же называются стриями или растяжками, которые при надавливании на глазное яблоко исчезают;
• проминенции (выделение) нервных окончаний;
• неправильного астигматизма.

В поздние периоды:

• прогрессирует истончение роговицы (уменьшается на 2/3 от нормальной толщины);
• выпячивание нижнего века при взгляде вниз (симптом Munson);
• отложение железа в слое эпителия, окружающем основание конуса (кольцо Флейшера), различимо при помощи синего кобальтового фильтра;
• рубцевание стромы. 

Следующим этапом может быть острый отек при кератоконусе (водянка роговицы).

Виды кератоконуса

Офтальмологи различают схожие заболевания роговицы, которые встречаются гораздо реже, такие как:

• кератоглобус (шаровидная форма с истончением роговицы примерно на 1/3);
• кератоторус (торическая форма с астигматизмом высоких степеней до 18 дптр и вертикально-овальная роговая оболочка глаза);
• латентный кератоконус (возникает только после Lasik, при котором появляется нетипичный случай значительной близорукости и астигматизма);
• вторичный (или ятрогенная кератэктазия, появляется после Ласик);
• плоский (что облегчает подбор контактных линз);
• пеллюцидная маргинальная дегенерация (со смещением верхушки вниз).

Диагностика при кератоконусе и основные методы исследования

Обследование пациента начинается с его визуального осмотра. При наличии кератоконуса офтальмолог видит:

• конусовидную деформацию роговой оболочки глаза
• снижение прозрачности
• при тяжелой стадии болезни — выпячивание нижнего века при взгляде вниз

Помимо этого применяются и специальные исследования:

• Составляется топографическая карта роговицы (кератотопография)
• Определяется кривизна роговой оболочки (кератометрия)
• Получают разрез в высоком разрешении (ОКТ)

Оборудование, находящееся в офтальмологических клиниках Zrenie, помогает диагностировать кератоконус на ранних стадиях болезни. При помощи кератотопографа Visionix VX 130 офтальмолог получает цветную карту, изображающую детальную картину поверхности роговой оболочки.

При применении офтальмометрии можно выявить наличие неправильного роговичного астигматизма и изменение радиуса кривизны роговицы. Диагностируется при локальных изменениях преломляющей силы на разных отрезках одного меридиана. Метод офтальмоскопии позволяет выявить возможные изменения сетчатки и зрительного нерва, характерные для миопии, а также различные сопутствующие патологии. 

Зрение и кератоконус

Кератоконус является врожденным и приобретенным заболеванием. Начинает формироваться болезнь примерно в возрасте 15-20 лет. В этот период пациентами отмечается ухудшение зрение, которое они первоначально принимают за близорукость или астигматизм. Проблемы сначала возникают на одном глазу, но со временем проявляются и на втором. При этом степень нарушения чаще всего отлична.

Двоение изображения, нечеткость предметов и размытость контуров часто сопровождает кератоконус на начальных стадиях болезни.

В случае если пациент носил очки, а затем у него появился кератоконус, то в ближайшее время очковая коррекция не сможет решить его проблемы со зрением. Отмечается не только ухудшение зрения, но и изменение характера нарушений. В случае изначального использования мягких контактных линз, они также становятся со временем непригодными в связи с отсутствием плотного прилегания к роговице, что свидетельствует о прогрессировании болезни. 

При ухудшении зрительных функций у пациента возможна быстрая утомляемость глаз из-за постоянного напряжения. Как следствие, это приводит к неприятным симптомам, таким как жжение и зуд.

Симптомы при кератоконусе

Нечеткое зрение при кератоконусе является не единственным симптомом болезни. Пациенты, как правило, жалуются на наличие:

• Светобоязни
• Размытого изображения
• Раздвоенности 
• Внезапного отека роговицы

С течением болезни усиливаются и симптомы. Глаза часто устают, в темное время суток зрение становится плохим. Очертания предметов при кератоконусе искажаются. Все это присуще обычному нарушению рефракции. Но вот появление монокулярной полиопии, при которой на темном фоне количество светлых объектов становится большим, является проявлением кератоконуса.

Астигматизм и кератоконус

Снижение остроты зрения при кератоконусе очень схоже с астигматизмом, особенно на начальных этапах. Возникающее постепенное ухудшение остроты зрения пациенты не связывают с деформированием формы роговой оболочки.

Именно поэтому на начальных стадиях кератоконуса, если не обращаться к офтальмологу, болезнь можно спутать с близорукостью и астигматизмом. Пациенты обращают внимание на такие симптомы, как:

• Размытость и нечеткость картинки в силу искажения
• Дискомфорт и чувство жжения, особенно характерно для темного времени суток и сумерек
• Невозможность концентрации на мелких объектах
• Возникновение головной боли в надбровной части
• Быстрая усталость глаз
• Неспособность разглядеть предметы, расположенные, как на близком, так и на дальнем расстоянии

С течением болезни симптомы усугубляются, а острота зрения способна ухудшиться за короткий промежуток времени, что не наблюдается при астигматизме.

Острый кератоконус (водянка на роговице глаза)

Тяжелым осложнением считается острый кератоконус, при котором происходит внезапный отек роговичной стромы (прозрачного слоя, составляющего основную часть роговицы). Причиной этого считают обширный разрыв десцементовой оболочки (один из слоев роговицы, названный в честь доктора Жана Десцеме) и проникновение влаги из передней камеры глаза.

Сопровождается острый кератоконус резким и существенным снижением остроты зрения, которому сопутствуют типичные для данного заболевания симптомы, такие, как светобоязнь, слезотечение, зуд.

Для заживления может понадобиться длительное время — 1,5-2,5 месяца. За этот период на месте водянки (гидропса роговицы) может образоваться некоторое количество стромальных рубцов.

Офтальмолог применяет по своему усмотрению примочки с гипертоническим раствором или бандажную контактную линзу. Благодаря чему, острота зрения способна повыситься, а роговица — сгладиться.

Методы лечения кератоконуса

В современной офтальмологии в зависимости от стадии заболевания применяются различные методы лечения кератоконуса. На начальных этапах выбирается тактика ношения очков с целью коррекции правильного и умеренно выраженного неправильного астигматизма. В дальнейшем для лечения кератоконуса применяют контактные линзы. 

Подбор линз при кератоконусе

Коррекция зрения при кератоконусе отличается на разных этапах заболевания. Со временем, когда роговая оболочка становится выпуклой, очковая коррекция перестает быть результативной. Очки уже не улучшают зрение, поэтому применяются различные виды контактных кератоконусных линз:

• Роговичные (с диаметром 8-10 мм)
• Склеральные и корнеосклеральные (с диаметром 13,5 мм и выше)

Позже, при дальнейшем прогрессировании кератоконуса, офтальмолог подбирает только жесткие газонепроницаемые контактные линзы. Мягкие плохо держатся на роговице и не улучшают зрение. В качестве альтернативы применяются гибридные контактные линзы, которые одновременно, обеспечивают необходимую остроту зрения, хорошо держатся, и комфортны при использовании.

Для повышения комфорта ношения и для облегчения переносимости кератоконусные линзы изготавливаются из газопроницаемых материалов. Их подбор осуществляется индивидуально, так как радиус и кривизна роговицы у всех пациентов различны.  

Подбор кератоконусных контактных линз считается консервативным методом лечения, который может сопровождаться применением витаминотерапии и физиотерапии. 

Консервативное лечение кератоконуса с рибофлавином

Отсутствие оперативного вмешательства делает данный метод лечения кератоконуса востребованным. Он эффективен на ранних стадиях болезни. Заключается в закапывании рибофлавина. Это растворимый в воде витамин B2, который улучшает кровообращение в сосудах глаза, положительно влияет на цветовосприятие  и ночное зрение. Витаминные капли для глаз с рибофлавином обогащают ткани кислородом.

Для лечения кератоконуса закапывание рибофлавином сопровождается ультрафиолетовым излучением. В результате такой методики роговая оболочка глаза укрепляется, и прогрессирование кератоконуса прекращается, по крайней мере, на какое-то время. В некоторых случаях это позволяет даже возобновить остроту зрения.

Фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) при кератоконусе

Применение фототерапевтической кератэктомии нацелено на изменение формы роговицы. Применяется с лечебной целью. Методика проведения очень схожа с фоторефракционной кератэктомией (ФРК), используемой при лазерной коррекции зрения.

Суть лечения кератоконуса методом ФТК заключается в удалении эксимерным лазером наружного слоя эпителия роговицы, а при необходимости и части стромы. По завершению процедуры пациенту закапывают антибактериальные капли и накладывают защитную терапевтическую линзу.

Применение сегментных кольцевых имплантатов при лечении кератоконуса

Операция по установке интрастромального роговичного кольца (кераринг) применяется несколько десятков лет. Одним из преимуществ такого оперативного вмешательства является его обратимость. То есть при необходимости сегментные интрастромальные полукольца могут быть извлечены.

Основная цель такого лечения кератоконуса — стабилизировать форму роговицы, и как следствие, улучшить остроту зрения. Предварительно готовится тоннель для имплантации, после чего синтетические биосовместимые полукольца вставляются внутрь роговицы. По окончанию на глаз накладывается лечебная бандажная линза.

Риск осложнений после проведения подобной операции крайне низок. Но в случае каких-либо осложнений кераринг может быть извлечен.   

Кератопластика при лечении кератоконуса

Трансплантация (пересадка) роговицы рекомендуется в случае тяжелых стадий кератоконуса, когда другие консервативные и хирургические методы лечения уже не могут принести желаемого результата. Для проведения операции необходим донорский  или биологически совместимый трансплантат. 

Пересадке могут подвергаться отдельно передние или задние слои роговицы или проводиться сквозная имплантация (заменяется вся роговица в оптической зоне). Разновидностью кератопластики является эпикератопластика, когда поверх собственной роговицы пациенту подшивают донорскую. Данный метод лечения кератоконуса являлся единственно эффективным. В настоящее время количество операций по кератопластике существенно сократилось, благодаря применению кросс-линкинга.         

Лечение кератоконуса методом кросс-линкинг

Современный метод лечения кератоконуса кросс-линкинг появился в начале прошлого века. У истоков стояли Тео Зайлер, Эберхард Шперл и Грегор Волленсак. Они сумели доказать, что биомеханическое поведение роговицы изменяется облучением ультрафиолетовым светом с фотосенсибилизаторами (веществами, способными поглощать световые лучи и использовать поглощенную энергию для проведения фотохимической реакции, которая без них не произойдет). Будучи малоинвазивным способом лечения, применение кросслинкинга позволяет отсрочить, а во многих случаях и полностью отказаться от сложной операции по пересадке роговичной оболочки глаза.

Что такое кросс-линкинг коллагена роговицы глаза

Кросс-линкинг роговичного коллагена является перспективным методом лечения, который в ближайшие годы может стать стандартом терапии прогрессирующего кератоконуса. Это существенно снизит потребность в трансплантации роговицы.

Cross-linking обеспечивает увеличение жесткости (ригидности) роговицы в несколько раз. Это эффективное средство для стабилизации роговичной оболочки глаза.

Преимущества  кросс-линкинга:

• Остановка прогрессирования кератоконуса
• Существенная регрессия заболевания (50-70%)
• Сохранение прозрачности роговицы и хрусталика
• Улучшение остроты зрения
• Длительное сохранение результатов лечения

Это простой и недорогой способ лечения кератоконуса методом перекрестного связывания коллагена роговицы (ПСКР) с помощью комбинированной обработки рибофлавином и ультрафиолетом.

Традиционный и трансэпителиальный кросс-линкинг глаза: ход операции

Существует несколько методик выполнения кросслинкинга (CXL). Традиционной считается самая первая, разработанная в 1993-1997 годах группой ученых Дрезденского университета Грегором Волленсаком (Gregory Wollensak), Эберхардом Споерлом (Eberhard Spoerl) и Тео Зайлером (Theo Seiler). Они в 2003 году представили перекрестное связывание (сшивание) коллагена роговицы путем фотополимеризации ее стромальных волокон при комбинированном воздействии фотосенсибилизатора (рибофлавина) и ультрафиолетового излучения (УФ-А).

Этапы операции по Дрезденскому протоколу «Epi-Off» предусматривают:

1. Удаление эпителия механическим способом.
2. Закапывание рибофлавина по 2-5 капель в течение 30 минут.
3. Облучение ультрафиолетовыми лучами в течение 30 минут при помощи лампы Зайлера.

По окончанию кросс-линкинга врач надевает на глаз специальную контактную линзу, которую необходимо носить несколько дней, пока не нарастет новая эпителиальная ткань. Пациент после окончания кросс-линкинга получит исчерпывающую информацию обо всех ограничениях, графике посещений и приеме лекарственных препаратов.

Не рекомендуется выполнять повседневные задачи, такие как:

• Ездить за рулем
• Читать
• Смотреть в компьютер
• Работать

Физические и зрительные нагрузки в этот период должны быть сокращены до минимума. Следует быть готовым к некоторому дискомфорту, который будет сопровождать пациента в первые дни после лечения кератоконуса. На реабилитационный (восстановительный) период пациенту выписывают все необходимые обезболивающие, антибактериальные и другие капли для глаз.

Очевидные недостатки традиционного кросс-линкинга, а именно дискомфорт в период восстановления, привели к появлению других методик, основанных на Corneal Collagen Cross-Linking (CXL).

Одной из первых вариаций стал трансэпителиальный кросс-линкинг (Epi-On) с сохранением эпителия. В отличие от Дрезденского протокола он предусматривает полное сохранение эпителия, а воздействие происходит только на центральную зону кератоконуса.

Трансэпителиальный кросс-линкинг переносится существенно лучше, но результаты после такой процедуры, как правило, ниже, чем при традиционном по Дрезденскому протоколу.

Со временем появились и другие методики лечения кератоконуса. В офтальмологических клиниках Zrenie применяется Критский протокол, который доказал свою эффективность и хорошо переносится пациентами. В его основе трансэпителиальная фототерапевтическая кератэктомия (сходная процедура с Транс ФРК) с перекрестным связыванием коллагена роговицы.

Таким образом, применяемая методика лечения кератоконуса по Критскому протоколу вобрала в себя различные виды, включая консервативное лечение с закапыванием рибофлавина, снятием верхнего эпителиального слоя роговицы. Каждый из этих способов сам по себе дает положительный результат, но почему не следует ограничиваться только закапыванием или только снятием роговицы при кератоконусе? Все дело в конечном результате.

Цель применения исключительно фототерапевтической кератэктомии (ФТК) в изменении формы роговицы. Рибофлавин (витамин B2) оказывается эффективнее, если он попадает в более глубокие слои роговой оболочки глаза.

Лампа Зайлера

Для излучения ультрафиолетового света (УФ-А) с длиной волны 365 нм используется лампа Зайлера, которая создает абсолютно однородный (гомогенизированный) поток ультрафиолетовой энергии. Важность однородности потока заключается в равномерном воздействии  на роговицу и в исключении вероятности появления «холодных» или «горячих» точек.

Беспрерывное облучение ультрафиолетовым светом абсолютно безопасно для пациента, риск инфицирования отсутствует. Аппарат, некогда созданный Тео Зайлером, за прошедшие годы усовершенствован, плотность потока энергии увеличена, что позволило сократить время лечения кератоконуса. Во время процедуры осуществляется постоянный контроль процесса облучения лучами УФ-А с помощью системы компьютерного мониторинга.

Показания и противопоказания кросс-линкинга при кератоконусе

Метод комбинированного физико-химического уплотнения роговицы, получивший название роговичного кросс-линкинга, первоначально был создан для лечения кератоконуса. Эффективен на начальных стадиях заболевания, когда острота зрения еще достаточно велика и существует большая вероятность ее сохранить.

За период клинических испытаний офтальмологами из разных стран были выявлены и другие патологии роговой оболочки глаза, для которых оказалось целесообразным лечение методом кросс-линкинг.

Так, в перечень дополнительных заболеваний были отнесены:

• Дистрофии и язвы роговицы
• Кератомаляция (сухость роговой оболочки)
• Буллезная кератопатия (сопровождается появлением эпителиальных булл (пузырьков)
• Другие патологии

Не рекомендуется применять лечение кросс-линкингом лицам, моложе 18 лет, а также имеющим:

• Аутоиммунные заболевания
• Аллергические конъюнктивиты
• Воспаления глаз
• Рубцы на роговице
• В период беременности и лактации
• Толщину роговой оболочки менее 400 мкн

Послеоперационный период и реабилитация после операции кросс-линкинга

По окончанию кросс-линкинга пациенту выписывают необходимые лекарственные препараты, сообщают перечень рекомендаций по ограничению зрительного режима, отсутствию физических нагрузок. Первые несколько дней после операции будут самыми болезненными и чувствительными к свету. У некоторых пациентов подобная чувствительность может продлиться несколько месяцев.

Зрение будет менее четким. Постепенно, по мере восстановления эпителия, улучшится и острота зрения.

Просмотр телевизора и использование компьютера может вызывать дискомфорт в течение нескольких недель. До восстановления эпителия не рекомендуется посещать сауны, бассейны, бани. Во время принятия душа старайтесь избегать попадания воды в глаза.

Чаще всего пациент может вернуться к своей работе через 1-2 недели после кросс-линкинга, но для полного восстановления и заживления роговой оболочки глаза может потребоваться полгода-год.

Где можно вылечить кератоконус методом кросс-линкинг?

Лечение кератоконуса на ранних стадиях методом кросс-линкинг проводится в офтальмологических клиниках Zrenie, расположенных в Каменском, Никополе, Павлограде, Днепре, Марганце и других городах Днепропетровской области. Здесь работают опытные врачи, которые на протяжении многих лет успешно применяют перекрестное связывание коллагена роговицы с помощью комбинированной обработки рибофлавином и ультрафиолетом.

Стоимость процедуры можно посмотреть в прайсе. Для получения актуальной информации о цене не забудьте воспользоваться фильтром, чтобы выбрать нужную клинику.

Как записаться к врачу на кросс-линкинг?

Проведение кросс-линкинга требует предварительного диагностического обследования. Очень важно оценить необходимость выбора именно этого метода лечения для кератоконуса. Не исключено, что пациенту, например, может быть достаточным проведением контактной коррекции. А может так случиться, что перекрестное связывание (кросс-линкинг) будет уже запоздавшим и неэффективным способом. Как быть? Записаться на диагностику с консультацией офтальмолога.

На приеме пациенту проведут все необходимые виды исследований и предложат максимально эффективный способ лечения кератоконуса. Чтобы попасть на прием, оставьте заявку на сайте. Для этого заполните форму, в которой укажите лишь имя и контактный номер телефона. Проверьте внесенные данные и нажмите кнопку «Записаться». Ожидайте. В ближайшее время с вами свяжется наш менеджер, который уточнит детали визита. С ним вы согласуете день и время посещения офтальмолога.

Для самостоятельного обращения с целью получения консультации по лечению кератоконуса методом кросс-линкинг или по другой услуге, представленной на сайте, звоните по номеру (098) 555-41-00 или (066) 555-41-00.