Мікроінвазивна вітректомія

Вітректомія - офтальмологічна операція, під час якої відбувається часткове або повне видалення склоподібного тіла. Ідея проведення подібного оперативного втручання пов'язана з необхідністю видалення ділянок, які втратили свою прозорість. Це може відбуватися через крововиливи або вікові причини.

Види вітректомії

Вітректомія буває первинною або повторною. Як правило, в нашій країні необхідність повторно проводити оперативне втручання всередині ока називають ревізією вітреальної порожнини. Під час первинної операції відбувається видалення всього вітреуму (склоподібного тіла) або його частини. У першому випадку вітректомія називається тотальною, а в другому - субтотальною.

Крім цього, операція може проводитися в передній або задній частині ока. Називається, відповідно, передня або задня вітректомія. Це пов'язано з наявністю двох камер, двох відрізків ока. Такий умовний поділ існує давно. Як перегородка виступає кришталик і райдужка. У порожнині, розташованій за кришталиком, якраз і міститься склоподібне тіло. Являє собою желеподібну прозору субстанцію, в якій протягом життя поступово з'являються різні помутніння і так звані "літаючі мушки". Найчастіше це пов'язують із короткозорістю (міопією) або літнім віком. За невеликої кількості помутнінь можливе застосування лазерного вітреолізису. В інших випадках перевагу віддають видаленню склоподібного тіла.

Поява вітректомії

Згідно з даними, що дійшли до нас, грубу вітректомію виконав голландський хірург Антоній Нук у II половині XVI століття. Йому вдалося витягти склоподібне тіло шляхом його відсмоктування із запаленого ока молодої людини. На початку XIX століття грубу обмежену вітректомію в ході лікування закритокутової глаукоми виконав американський хірург Джон Коллінз Воррен.

У XX столітті одним із перших хірургів, які проводили операцію субтотального видалення крововиливу в склоподібному тілі, став японський лікар Цугіо Додо. Його операція відкритої вітректомії дала змогу його співвітчизнику, доктору Харуте, через 4 роки провести закриту вітректомію. Але про ці відкриття довгий час було нічого невідомо в США. Там, починаючи з 1960 року, Девід Каснер проводить радикальну передню вітректомію "відкрите небо".

Він був переконаний, що склоподібне тіло можна видаляти безпечно. Він перевірив свою методику на 8-річному хлопчику 1961 року, чиє око було травмовано кілком від намету. Як інструменти він використовував целюлозну губку, ножиці. Зроблений ним розріз давав змогу відігнути рогівку. Так він отримував доступ до зіниці і порожнини склоподібного тіла. По закінченню операції розріз рогівки був закритий, зір - збережений. Пізніше Каснер неодноразово проводив планові операції, на яких йому асистував Гордон Міллер. Операції тривали приблизно 1,5 години, проходили успішно, а їхні результати були представлені на зборах Американської академії офтальмології та отоларингології.

Техніка Каснера "вітректомія просто неба" спонукала багатьох офтальмологів звертатися до нього за порадою. Усі операції знімали на відео, що стало хорошим навчальним посібником у майбутньому. Деякі офтальмологи відвідували і фотографували проведення вітректомії. Був серед них і Річард Мачемер, якого іноді називають батьком сучасної хірургії сітківки. Він випробував техніку Каснера, а згодом створив свою. Замість целюлозної губки та ножиць Мачемер використовував дриль на батарейках. Створена ним техніка отримала назву pars plana vitrectomy (PPV), і була закритою вітректомією. Він не відгинав рогівку, а робив розріз у плоскій частині циліарного тіла. Першим інструментом, створеним спеціально для проведення цієї операції, став Vitreous infusion suction cutter (VISC) - всмоктувальний різак для інфузії склоподібного тіла, названий вітреотомом. Він мав калібр 17G, що відповідало діаметру 1,5 мм. Але для проведення операції розріз було необхідно робити більшим, приблизно 2,3 мм, що було досить травматично.

У вітреотомі Мачемера поєднували іригацію, аспірацію та освітлення, тому для його введення в око потрібно було робити великий розріз, що вимагав накладання швів. Пізніше виникла ідея зменшити діаметр, розділивши функції одного вітреотома між трьома інструментами. Поступово став з'являтися інструментарій меншого діаметра. На сьогодні використовують вітреотоми 25G або 27G, які відповідають діаметру 0,5 і 0,4 мм.

Завдяки цьому, вітректомія стала безшовною. Розріз уже не потрібен, а для доступу в порожнину склоподібного тіла робиться прокол, який після проведення операції самостійно герметизується.

І хоча первинною метою було видалення помутнінь склоподібного тіла, з часом під час вітректомії стали видаляти мембрани з поверхні сітківки, проводити епісклеральне пломбування. Для закріплення сітківки вводили у внутрішньоочну порожнину гази та силікон;

Успішно проведені операції стали поштовхом до розробки нових методів і вдосконалення інструментів. Зараз існує кілька видів вітректомії.

Передня субтотальна вітректомія

Потрапляння в передню камеру склоподібного тіла відбувається рідко і пов'язується з отриманням травми ока. Також це може статися в разі виникнення проблем із кришталиком під час проведення операції глаукоми або катаракти. Зрозуміло, що в передній відрізок ока може потрапити лише частина склоподібного тіла, тому й вітректомія в цій камері буває лише субтотальна.

Призводить це до серйозних проблем із сітчаткою. Тому з метою мінімізації можливих ускладнень, а також для відновлення зору проводять передню субтотальну вітректомію. Ситуація, за якої потрібне часткове видалення вітреуму, пов'язують із так званою "грижею" склоподібного тіла;

Задня субтотальна вітректомія

Часткове видалення склоподібного тіла в задньому відрізку ока називають задньою субтотальною вітректомією. Найчастіше проводять саме цей вид оперативного втручання, під час якого вітреональний хірург отримує доступ до сітківки та, за необхідності, висікає епіретинальні тяжі й мембрани.

Тотальна вітректомія

Повне видалення склоподібного тіла називають тотальною вітректомією. Операцію проводять за різних патологій, які призводять до неможливості правильного функціонування цієї частини ока. Рішення про повне або часткове видалення вітреуму приймає офтальмохірург.

Додаткові етапи операції

Проведення вітректомії, крім видалення частини або всього склоподібного тіла, може включати й інші додаткові маніпуляції:

• Мембранектомію - видалення або висічення епіретинальної мембрани (розташована поверх сітківки)
• Ендолазеркоагуляцію - з'єднання країв сітківки лазерними коагулянтами в місцях розривів
• Факоемульсифікацію з імплантацією інтраокулярної лінзи - проводять у разі дислокації кришталика в склоподібне тіло
• Епісклеральне пломбування - встановлення пломби, що тисне на склеру, для зрощення судинної оболонки ока і сітківки
• Введення силіконової олії, газу, ПФОСа як замінників склоподібного тіла

Показання та протипоказання до проведення вітректомії

Проведення мікроінвазивної вітректомії з частковим або повним видаленням склоподібного тіла показане в разі захворювань сітківки, включно з відшаруванням та розривами, у разі травматичного ураження ока, деяких запальних захворювань, крововиливів і макулярних ушкоджень.

Проводиться вітректомія також у разі:

• Діабетичної ретинопатії
• Регматогенного відшарування сітківки
• Гемофтальм
• Деструкції склоподібного тіла
• Тракційної ОС
• Проліферативної вітреоретинопатії
• Макулярному розриві сітківки
• Увеіте
• Ендофтальміт
• Макулярної дегенерації
• Відшарування рогівки
• Міопічної хоріоїдальної неоваскуляризації
• Ретинопатії недоношених та ін.

Протипоказання до проведення вітректомії

Вітректомія є серйозним хірургічним втручанням, яке дає змогу в низці важких випадків зберегти зір. Водночас існує низка захворювань, які можуть послужити відмовою для виконання цієї операції.

Відмовити в проведенні вітректомії можуть у разі:

• Онкологічних захворюваннях
• Гемофілії
• Сильних помутніннях рогівки
• Серйозні ураження сітківки ока та зорового нерва
• Алергії в гострій стадії

За наявності одного або декількох захворювань, що належать до протипоказань, остаточне рішення про доцільність застосування вітректомії приймає офтальмолог після проведення всіх необхідних досліджень. Можливо, пацієнту буде рекомендована інша схема лікування.

Хід проведення вітректомії

Вітректомію не випадково вважають одночасно складною і високотехнологічною операцією. Офтальмохірургу доводиться проводити маніпуляції на сітківці ока, яка може мати товщину близько 100 мкм, що дорівнює 0,1 мм. І впродовж усього оперативного втручання доступ здійснюється тільки через три крихітних проколи, діаметром 0,5 мм. Зрозуміло, для цього потрібні відповідні мікрохірургічні інструменти, зокрема, вітреотом, волоконно-оптичний світильник, офтальмоскоп тощо.

Для отримання зображення використовується складна система лінз. У сучасні мікроскопи вбудовані оптичні томографи. Усе це підвищує точність роботи вітреоретинального хірурга.

Підготовка до операції

Перед прийняттям рішення про необхідність проведення вітректомії обов'язково проводиться повна діагностика зору, до якої входить вимірювання внутрішньоочного тиску (ВОТ), перевірка гостроти зору, ультразвукове дослідження, оптична когерентна томографія сітківки тощо.

Крім офтальмологічного обстеження пацієнту доведеться здати кілька аналізів крові, пройти ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки, отримати висновок інших лікарів. Пацієнти, які перебувають на диспансерному обліку, в обов'язковому порядку мають проконсультуватися зі своїми лікарями щодо своїх хронічних захворювань, оскільки за наявності деяких із них проведення вітректомії може бути протипоказане або перенесене на більш сприятливий період. Найбільшу увагу під час ухвалення рішення про доцільність проведення вітректомії приділяють пацієнтам з алергією, захворюваннями крові, онкологічними хворобами, ВІЛ, психічними розладами.

Етапи вітректомії

У день операції пацієнта оглядають, вимірюють тиск. За необхідності, крім крапель для розширення зіниць і місцевої анестезії, пацієнт отримує і седативні препарати. У деяких випадках мікроінвазивна вітректомія проводиться під загальним наркозом. Протягом усієї операції пацієнт лежить на спині. Офтальмохірург для доступу до операційного поля робить 3 проколи, встановлюючи в них порти, діаметром до 0,5 мм, через які вставляються необхідні інструменти.

Залежно від обсягів втручання, яке буде необхідно провести, операція триває від 30 до 90 хвилин. За цей період пацієнту:

• частково або повністю видаляють склоподібне тіло;
• очищають сітківку від рубців;
• встановлюють у потрібних місцях лазерні коагулянти;
• паралельно видаляють катаракту (якщо це показано);
• заповнюють внутрішньоочну порожнину газом або силіконовим маслом.

По закінченню операції порти вилучаються. Мікроінвазивна вітректомія не вимагає накладення швів, досить пов'язки, що закриває око і знімається наступного дня або замінюється на іншу;

Замінники склоподібного тіла

Необхідність заміщення склоподібного тіла, яке було втрачено внаслідок травми, операції або дегенерації, було сформульовано 1947 року. Офтальмологи С. Гартнер і Б. Прістлі пропонували заміщати інфіковане склоподібне тіло антисептиками та антибіотиками. Вони одними з перших сформулювали основні показання до проведення вітректомії, яка з'явилася пізніше. Сучасна офтальмохірургія має у своєму розпорядженні повніший перелік замісників склоподібного тіла, запропонований у I половині ХХ століття. Разом з тим пошук оптимальної речовини досі є актуальним;

Один з етапів проведення вітректомії - тампонада вітреальної порожнини. Замість видаленої частини або всього склоподібного тіла вводиться якийсь замінник. Чим можна замінити склоподібне тіло ока? У різний час для цих цілей застосовували спинномозкову рідину, ферменти, антибіотики, гіалуронову кислоту, перфторорганічні сполуки (ПФОС), алопластичні препарати, газ, повітря, силіконові олії.

Зараз найчастіше застосовують тільки деякі з перерахованих речовин:

•  
• стерильне повітря;
• сольовий розчин;
• газ;
• перфторорганічна сполука (ПФОС);
• силіконове масло.

Усі вони відповідають певним вимогам, а саме, не повинні бути токсичними, викликати алергічну, місцеву або запальну реакцію, тривалий час не розсмоктуватися і мати високу прозорість.

Тампонада допомагає створити щільний контакт сітківки та судинної оболонки, запобігає повторним внутрішньоочним кровообігам. Так, наприклад, газ в оці після операції забезпечує краще притиснення й утримання сітківки в її фізіологічному положенні. Закачування газу в око допомагає блокувати ретинальні розриви. У цьому разі пацієнту після закінчення операції дають чіткі рекомендації щодо дотримання певного положення голови під час сну і неспання, яких потрібно буде дотримуватися деякий час (до 20 днів). Також не можна користуватися повітряним транспортом, ходити в гори та інше.

Перевагою застосування повітряно-газової суміші є те, що вона поступово і самостійно розсмоктується і надалі не потрібне оперативне втручання щодо її виведення, але водночас має менш тривалу дію порівняно з іншими видами замінників склоподібного тіла.

Перфторорганічна сполука (ПФОС), звана також "важкою водою", підлягає обов'язковому виведенню через один-два тижні. Її можна застосовувати як під час операції для зниження ризику пошкодження сітківки, так і після, як тампонаду. У другому випадку ПФОС допомагає утримувати сітчасту оболонку ока в її фізіологічному положенні.

У разі складного ушкодження сітківки та за необхідності проведення більш тривалої тампонади застосовують силіконову олію. Це прозора рідина з високою в'язкістю, здатна замінити склоподібне тіло. Як і ПФОС підлягає виведенню. Тривалість застосування силіконової тампонади не має чітких часових рамок. Досі немає єдиної думки, щодо оптимальної тривалості використання силіконової олії. Рецидиви та ускладнення можливі. І рішення приймається, з одного боку, за умови повного прилягання сітківки, а з іншого боку, за умови нормалізації внутрішньоочного тиску. Зазвичай силіконову тампонаду застосовують не менше 1-1,5 місяців і не довше року. У дуже рідкісних випадках силіконове масло може залишатися в оці на більш тривалий термін.

Післяопераційний період

По закінченню вітректомії пацієнт ще деякий час проводить у клініці, де отримує необхідні рекомендації на відновлювальний період. Незважаючи на те, що мікроінвазивна вітректомія вважається малотравматичним оперативним втручанням і проводиться амбулаторно, вона має низку обмежень. Зокрема, протягом 2-4 тижнів рекомендується:

• Не піднімати тяжкості понад 5 кг
• Обмежити зорову та фізичну активність
• Дотримуватися певного положення голови
• Не відвідувати басейни, сауни та лазні
• Не водити автомобіль
• Застосовувати призначені лікарські препарати, в тому числі, протизапальні
• Відвідувати офтальмолога згідно з графіком, а в разі крововиливу або іншого погіршення - негайно звертатися по термінову допомогу до офтальмолога

Пацієнти кажуть, що після операції в них є відчуття піску всередині ока. Хтось відзначає мерехтіння в оці після вітректомії. Про біль говорять рідко, але дискомфорт присутній. Для якнайшвидшого загоєння ока пацієнту рекомендують спеціальні препарати, а для захисту - носіння пов'язки впродовж одного або кількох днів. Офтальмолог повідомить, коли можна буде безпечно повернутися до звичайного способу життя;

Наслідки та ускладнення

Вітректомія з повним або частковим видаленням склоподібного тіла, як і будь-яка операція, має протипоказання, ризики та можливі ускладнення. Набряки, інфекції супроводжують будь-яке оперативне втручання. Операції на очах нерідко ускладнюються підвищенням внутрішньоочного тиску і кровотечею. Характерні вони і для вітректомії.

Застосування мікрохірургічного інструментарію дає змогу зменшити діаметр розрізу, тим самим мінімізувати пошкодження тканин. Відсутність швів по закінченню операції істотно знижує можливі негативні наслідки.

Які ускладнення після операції вітректомія існують? Найпоширенішими є ендофтальміт (гнійне запалення всередині ока) і офтальмогіпертензія (підвищення ВОТ). Не виключений після вітректомії розвиток вторинної глаукоми, як у ранньому післяопераційному періоді, так і у віддаленому.

Помутніння кришталика може з'явитися протягом півроку-року після операції. Якщо в пацієнта діагностували катаракту до проведення вітректомії, то в той самий період вона може прогресувати. Часто помутніння кришталика пов'язують із силіконовою тампонадою, про що пацієнта попереджають на консультації. У цьому випадку рекомендується проведення факоемульсифікації із заміною природної лінзи на інтраокулярну одномоментно при виведенні силікону.

Також існує ймовірність рецидиву відшарування сітківки, помутніння рогівки тощо.

Відновлення зору після вітректомії

Усі захворювання, які стали причиною проведення вітректомії, сприяють погіршенню зору. Чи існує можливість повернути зір після операції? Як довго відновлюється зір після вітректомії? Відповіді на ці запитання індивідуальні для кожного пацієнта. Багато що залежить від гостроти зору, який був до проблеми, що виникла. Якщо, наприклад, у пацієнта діагностували гемофтальм, і саме око здорове, але лише наповнювалося кров'ю, то існує велика ймовірність відновити зір повністю. За більш серйозних проблем, пов'язаних із розривами сітківки та неодноразовими хірургічними втручаннями зір буде істотно нижчим.

Таким чином, прогноз на відновлення зору залежить від стану органа зору до вітректомії, від застосовуваного під час лікування замінника склоподібного тіла, від функціонування сітчастої оболонки ока і зорового нерва. З огляду на все це офтальмолог дає попередній прогноз на відновлення зору, а потім коригує його, з огляду на післяопераційний період, наявність або відсутність ускладнень.

У деяких випадках відновлення зору здатне затягнутися на роки. А після проведеного лікування і періоду реабілітації в пацієнта гострота зору може бути повною, задовільною або залишковою, адже вітректомію проводять з метою не допустити погіршення зору, а за можливості його поліпшити.

Перевага проведення вітректомії в клініках Zrenie

В офтальмологічних клініках Zrenie, розташованих у Дніпрі та Дніпропетровській області, проводять різні вітреоретинальні операції, одна з яких - мікроінвазивна вітректомія. Методика безшовного видалення склоподібного тіла є малотравматичним оперативним втручанням. Завдяки цьому, відновлення відбувається швидше, а ймовірність ускладнень нижча.

Складна високотехнологічна операція вимагає високої професійної майстерності та досвіду вітреоретинального хірурга. Нерідко рішення щодо додаткових маніпуляцій доводиться приймати в ході вітректомії. Відточені рухи наших офтальмохірургів, наявність мікрохірургічного інструментарію забезпечують успіх кожної операції.

Пацієнту не потрібно вибирати, який замінник буде використаний замість склоподібного тіла. Рішення ухвалюється, враховуючи безліч чинників тієї чи іншої речовини. У разі застосування газової тампонади офтальмолог докладно розповість про міхур в оці, як спати обличчям донизу після операції, чи можна літати на літаку, вичерпно відповість на всі запитання.

Вартість за проведення вітректомії вказана на сторінці цін. Залежно від міста та медичного закладу може відрізнятися. Тому рекомендуємо скористатися фільтром для отримання коректної інформації.

Як записатися на вітректомію?

Проведення вітректомії відбувається виключно за попередньою домовленістю. Цьому передує повна та обов'язкова діагностика зору. З огляду на те, що вітректомія є складною операцією, має високий ризик ускладнень, важливо розібратися, що саме такий метод лікування є найбільш підходящим. Для цього вам потрібна консультація вітреоретинального хірурга.

Запис на прийом здійснюється на сайті zrenie.dp.ua. Для цього вам потрібно заповнити форму, внести в неї своє ім'я і контактний номер телефону. Перевіривши введену інформацію, натиснути кнопку "Записатися".

Після цього очікуйте на телефонний дзвінок нашого менеджера, з яким ви узгодите дату і час візиту, отримаєте відповіді на свої запитання щодо проведення вітректомії або інших послуг, представлених на сайті. Для самостійного звернення телефонуйте за номером (098) 555-41-00 або (066) 555-41-00.