Лікування кератоконуса (крос-лінкінг)

Кератоконус є хворобою очей, яка призводить до погіршення гостроти зору. Тривалий час ефективного методу лікування, який би позбавив від дефектів зору, спричинених цим захворюванням, не було. Існує думка, що термін "кератоконус" вперше придумав німецький офтальмолог із Дрездена Фрідріх Август фон Аммон на початку XIX століття.

Що таке кератоконус?

Кератоконус - дистрофія рогівкової оболонки ока. Характеризується порушенням структури та витонченням рогівки. Найменування захворювання добре ілюструє основну проблему - рогівка приймає форму конуса. Візуально це деяке випинання її центральної частини;

Захворювання, за якого рогівка набуває конічної форми, кератоконус, поширене в усьому світі. Розвивається одночасно на обох очах, але найчастіше асиметрично. Кератоконус виникає переважно в молодих людей і найчастіше має прогресуючий характер. З часом у пацієнта поступово знижується зір, але до повної сліпоти може призвести у вкрай рідкісних випадках. Діагностувати захворювання можна і на ранній стадії.

Своєчасне лікування кератоконуса дасть змогу обмежитися медикаментозною терапією і призупинити прогресування хвороби. Враховуючи, що до групи найбільшого ризику належать молоді люди, дуже важливо максимально рано виявити захворювання. У цьому може допомогти тільки регулярне проходження офтальмологічних обстежень, оскільки особливих заходів профілактики кератоконусу не існує.

Причини виникнення кератоконусу

Причини виникнення кератоконусу досі залишаються невідомими. Існує низка припущень, здатних призвести до розвитку цієї хвороби. Найімовірніше походження - це спадковий фактор. Це пов'язано з тим, що близько 10% пацієнтів мають близьких родичів із кератоконусом.

Крім генетичного чинника, до хвороби здатні призвести й інші причини:

• Алергії, що спричиняють постійне тертя очей
• Порушення зору, включаючи пігментний ретиніт, весняний кон'юнктивіт
• Травми очей
• Тривале носіння контактних лінз
• Лазерна корекція зору

Кератоконус не має запального характеру. Але причиною може стати підвищена сонячна активність. У південних областях захворюваність на кератоконус дещо вища, ніж у північних. Поштовхом до виникнення патології або посилення хвороби призводять також збої в ендокринній системі, погана екологічна обстановка.

Часто лікарі відзначають кератоконус, як супутнє захворювання:

•  
• Полінозу
• Синдрому Дауна
• Астмі
• Екземі
• Запалень кон'юнктиви або рогівки

Ознаки появи кератоконуса

Прояв захворювання залежить від його стадії. Говорячи про класифікацію кератоконусу, найчастіше поділяють за симптомами на:

• Помірно виражені (до 48 дптр)
• Середньої тяжкості (48-54 дптр)
• Важкого перебігу (більше 54 дптр) 

На ранніх стадіях хвороби офтальмолог відзначає наявність:

• рефлексів "нафтової краплі" або "ножиць";
• лінії Вогта (Vogt), вони ж називаються стриями або розтяжками, які при натисканні на очне яблуко зникають;
• проминенції (виділення) нервових закінчень;
• неправильного астигматизму.

У пізні періоди:

• прогресує витончення рогівки (зменшується на 2/3 від нормальної товщини);
• випинання нижньої повіки при погляді вниз (симптом Munson);
• відкладення заліза в шарі епітелію, що оточує основу конуса (кільце Флейшера), помітне за допомогою синього кобальтового фільтра;
• рубцювання строми;

Наступним етапом може бути гострий набряк при кератоконусі (водянка рогівки).

Види кератоконуса

Офтальмологи розрізняють схожі захворювання рогівки, які зустрічаються набагато рідше, такі як:

• кератоглобус (куляста форма з витонченням рогівки приблизно на 1/3);
• кератоторус (торична форма з астигматизмом високих ступенів до 18 дптр і вертикально-овальна рогова оболонка ока);
• латентний кератоконус (виникає тільки після Lasik, за якого з'являється нетиповий випадок значної короткозорості й астигматизму);
• вторинний (або ятрогенна кератектазія, з'являється після Ласік);
• плоский (що полегшує підбір контактних лінз);
• пеллюцидна маргінальна дегенерація (зі зміщенням верхівки вниз).

Діагностика при кератоконусі та основні методи дослідження

Обстеження пацієнта починається з його візуального огляду. За наявності кератоконусу офтальмолог бачить:

• конусоподібну деформацію рогової оболонки ока
• зниження прозорості
• за важкої стадії хвороби - випинання нижньої повіки під час погляду вниз

Крім цього застосовуються і спеціальні дослідження:

• Складається топографічна карта рогівки (кератотопографія)
• Визначається кривизна рогової оболонки (кератометрія)
• Отримують розріз у високій роздільній здатності (ОКТ)

Устаткування, що знаходиться в офтальмологічних клініках Zrenie, допомагає діагностувати кератоконус на ранніх стадіях хвороби. За допомогою кератотопографа Visionix VX 130 офтальмолог отримує кольорову карту, що зображує детальну картину поверхні рогової оболонки.

При застосуванні офтальмометрії можна виявити наявність неправильного рогівкового астигматизму і зміну радіуса кривизни рогівки. Діагностується при локальних змінах заломлювальної сили на різних відрізках одного меридіана. Метод офтальмоскопії дає змогу виявити можливі зміни сітківки та зорового нерва, характерні для міопії, а також різні супутні патології;

Зір і кератоконус

Кератоконус є вродженим і набутим захворюванням. Починає формуватися хвороба приблизно у віці 15-20 років. У цей період пацієнтами відзначається погіршення зору, яке вони спочатку приймають за короткозорість або астигматизм. Проблеми спочатку виникають на одному оці, але з часом проявляються і на другому. При цьому ступінь порушення найчастіше відмінний.

Подвоєння зображення, нечіткість предметів і розмитість контурів часто супроводжує кератоконус на початкових стадіях хвороби.

У разі якщо пацієнт носив окуляри, а потім у нього з'явився кератоконус, то найближчим часом окулярна корекція не зможе вирішити його проблеми із зором. Відзначається не тільки погіршення зору, а й зміна характеру порушень. У разі початкового використання м'яких контактних лінз, вони також стають з часом непридатними у зв'язку з відсутністю щільного прилягання до рогівки, що свідчить про прогресування хвороби.

У разі погіршення зорових функцій у пацієнта можлива швидка стомлюваність очей через постійне напруження. Як наслідок, це призводить до неприємних симптомів, таких як печіння та свербіж.

Симптоми при кератоконусі

Нечіткий зір при кератоконусі є не єдиним симптомом хвороби. Пацієнти, як правило, скаржаться на наявність:

• Світлобоязні
• Розмитого зображення
• Роздвоєності 
• Раптового набряку рогівки

Із перебігом хвороби посилюються і симптоми. Очі часто втомлюються, в темний час доби зір стає поганим. Обриси предметів при кератоконусі спотворюються. Усе це притаманне звичайному порушенню рефракції. Але ось поява монокулярної поліопії, за якої на темному тлі кількість світлих об'єктів стає більшою, є проявом кератоконусу.

Астигматизм і кератоконус

Зниження гостроти зору при кератоконусі дуже схоже з астигматизмом, особливо на початкових етапах. Поступове погіршення гостроти зору, що виникає, пацієнти не пов'язують із деформуванням форми рогової оболонки.

Саме тому на початкових стадіях кератоконусу, якщо не звертатися до офтальмолога, хворобу можна сплутати з короткозорістю та астигматизмом. Пацієнти звертають увагу на такі симптоми, як:

•  
• Розмитість і нечіткість картинки через спотворення
• Дискомфорт і відчуття печіння, особливо характерне для темного часу доби і сутінків
• Неможливість концентрації на дрібних об'єктах
• Виникнення головного болю в надбрівній частині
• Швидка втома очей
• Нездатність розгледіти предмети, розташовані як на близькій, так і на далекій відстані

З перебігом хвороби симптоми посилюються, а гострота зору здатна погіршитися за короткий проміжок часу, що не спостерігається за астигматизму.

Гострий кератоконус (водянка на рогівці ока)

Важким ускладненням вважається гострий кератоконус, за якого відбувається раптовий набряк рогівкової строми (прозорого шару, що становить основну частину рогівки). Причиною цього вважають великий розрив десцементової оболонки (один із шарів рогівки, названий на честь доктора Жана Десцеме) і проникнення вологи з передньої камери ока.

Супроводжується гострий кератоконус різким і суттєвим зниженням гостроти зору, яке супроводжують типові для цього захворювання симптоми, такі, як світлобоязнь, сльозотеча, свербіж.

Для загоєння може знадобитися тривалий час - 1,5-2,5 місяця. За цей період на місці водянки (гідропсу рогівки) може утворитися деяка кількість стромальних рубців.

Офтальмолог застосовує на свій розсуд примочки з гіпертонічним розчином або бандажну контактну лінзу. Завдяки чому, гострота зору здатна підвищитися, а рогівка - згладитися.

Методи лікування кератоконуса

У сучасній офтальмології залежно від стадії захворювання застосовуються різні методи лікування кератоконуса. На початкових етапах обирається тактика носіння окулярів з метою корекції правильного та помірно вираженого неправильного астигматизму. Надалі для лікування кератоконусу застосовують контактні лінзи;

Підбір лінз при кератоконусі

Корекція зору при кератоконусі відрізняється на різних етапах захворювання. Згодом, коли рогова оболонка стає опуклою, окулярна корекція перестає бути результативною. Окуляри вже не покращують зір, тому застосовуються різні види контактних кератоконусних лінз:

• Рогівкові (з діаметром 8-10 мм)
• Склеральні та корнеосклеральні (з діаметром 13,5 мм і вище)

Пізніше, за подальшого прогресування кератоконусу, офтальмолог підбирає тільки жорсткі газонепроникні контактні лінзи. М'які погано тримаються на рогівці і не покращують зір. Як альтернативу застосовуються гібридні контактні лінзи, які одночасно забезпечують необхідну гостроту зору, добре тримаються і комфортні під час використання.

Для підвищення комфорту носіння і для полегшення переносимості кератоконусні лінзи виготовляють із газопроникних матеріалів. Їх підбір здійснюється індивідуально, оскільки радіус і кривизна рогівки у всіх пацієнтів різні.  

Підбір кератоконусних контактних лінз вважається консервативним методом лікування, який може супроводжуватися застосуванням вітамінотерапії та фізіотерапії;

Консервативне лікування кератоконусу з рибофлавіном

Відсутність оперативного втручання робить цей метод лікування кератоконуса затребуваним. Він ефективний на ранніх стадіях хвороби. Полягає в закапуванні рибофлавіну. Це розчинний у воді вітамін B2, який покращує кровообіг у судинах ока, позитивно впливає на кольоросприйняття і нічний зір. Вітамінні краплі для очей з рибофлавіном збагачують тканини киснем.

Для лікування кератоконусу закапування рибофлавіном супроводжується ультрафіолетовим випромінюванням. Унаслідок такої методики рогова оболонка ока зміцнюється, і прогресування кератоконуса припиняється, принаймні, на якийсь час. У деяких випадках це дає змогу навіть відновити гостроту зору.

Фототерапевтична кератектомія (ФТК) при кератоконусі

Застосування фототерапевтичної кератектомії націлене на зміну форми рогівки. Застосовується з лікувальною метою. Методика проведення дуже схожа з фоторефракційною кератектомією (ФРК), що використовується під час лазерної корекції зору.

Суть лікування кератоконусу методом ФТК полягає у видаленні ексімерним лазером зовнішнього шару епітелію рогівки, а за необхідності й частини строми. По завершенню процедури пацієнту закапують антибактеріальні краплі та накладають захисну терапевтичну лінзу.

Застосування сегментних кільцевих імплантатів при лікуванні кератоконуса

Операція зі встановлення інтрастромального рогівкового кільця (кераринг) застосовується кілька десятків років. Однією з переваг такого оперативного втручання є його оборотність. Тобто за необхідності сегментні інтрастромальні півкільця можна витягти.

Основна мета такого лікування кератоконуса - стабілізувати форму рогівки, і як наслідок, поліпшити гостроту зору. Попередньо готується тунель для імплантації, після чого синтетичні біосумісні півкільця вставляють всередину рогівки. По закінченню на око накладається лікувальна бандажна лінза.

Ризик ускладнень після проведення подібної операції вкрай низький. Але в разі будь-яких ускладнень кераринг може бути витягнутий.   

Кератопластика при лікуванні кератоконуса

Трансплантація (пересадка) рогівки рекомендується в разі важких стадій кератоконуса, коли інші консервативні та хірургічні методи лікування вже не можуть принести бажаного результату. Для проведення операції необхідний донорський або біологічно сумісний трансплантат;

Пересадці можуть піддаватися окремо передні або задні шари рогівки або проводитися наскрізна імплантація (замінюється вся рогівка в оптичній зоні). Різновидом кератопластики є епікератопластика, коли поверх власної рогівки пацієнту підшивають донорську. Цей метод лікування кератоконусу був єдино ефективним. Нині кількість операцій з кератопластики істотно скоротилася, завдяки застосуванню крос-лінкінгу.          

Лікування кератоконусу методом крос-лінкінг

Сучасний метод лікування кератоконуса крос-лінкінг з'явився на початку минулого століття. Біля витоків стояли Тео Зайлер, Еберхард Шперл і Грегор Волленсак. Вони зуміли довести, що біомеханічна поведінка рогівки змінюється опроміненням ультрафіолетовим світлом із фотосенсибілізаторами (речовинами, здатними поглинати світлові промені й використовувати поглинену енергію для проведення фотохімічної реакції, яка без них не відбудеться). Будучи малоінвазивним способом лікування, застосування кросслінкінгу дає змогу відтермінувати, а в багатьох випадках і повністю відмовитися від складної операції з пересадки рогівкової оболонки ока.

Що таке крос-лінкінг колагену рогівки ока

Крос-лінкінг рогівкового колагену є перспективним методом лікування, який у найближчі роки може стати стандартом терапії прогресуючого кератоконусу. Це суттєво знизить потребу в трансплантації рогівки.

Cross-linking забезпечує збільшення жорсткості (ригідності) рогівки в кілька разів. Це ефективний засіб для стабілізації рогівкової оболонки ока.

Переваги  крос-лінкінгу:

• Зупинка прогресування кератоконусу
• Істотна регресія захворювання (50-70%)
• Збереження прозорості рогівки та кришталика
• Поліпшення гостроти зору
• Тривале збереження результатів лікування

Це простий і недорогий спосіб лікування кератоконусу методом перехресного зв'язування колагену рогівки (ПСКР) за допомогою комбінованої обробки рибофлавіном і ультрафіолетом.

Традиційний і трансепітеліальний крос-лінкінг ока: перебіг операції

Існує кілька методик виконання кросслінкінгу (CXL). Традиційною вважається найперша, розроблена в 1993-1997 роках групою вчених Дрезденського університету Грегором Волленсаком (Gregory Wollensak), Еберхардом Споерлом (Eberhard Spoerl) і Тео Зайлером (Theo Seiler). Вони 2003 року представили перехресне зв'язування (зшивання) колагену рогівки шляхом фотополімеризації її стромальних волокон за комбінованої дії фотосенсибілізатора (рибофлавіну) та ультрафіолетового випромінювання (УФ-А).

Етапи операції за Дрезденським протоколом "Epi-Off" передбачають:

1. Видалення епітелію механічним способом.
2. Закапування рибофлавіну по 2-5 крапель протягом 30 хвилин.
3. Опромінення ультрафіолетовими променями протягом 30 хвилин за допомогою лампи Зайлера.

По закінченню крос-лінкінгу лікар одягає на око спеціальну контактну лінзу, яку необхідно носити кілька днів, поки не наросте нова епітеліальна тканина. Пацієнт після закінчення крос-лінкінгу отримає вичерпну інформацію про всі обмеження, графік відвідувань і прийом лікарських препаратів.

Не рекомендується виконувати повсякденні завдання, такі як:

•  
• Їздити за кермом
• Читати
• Дивитися в комп'ютер
• Працювати

Фізичні та зорові навантаження в цей період мають бути скорочені до мінімуму. Слід бути готовим до деякого дискомфорту, який буде супроводжувати пацієнта в перші дні після лікування кератоконуса. На реабілітаційний (відновлювальний) період пацієнту виписують усі необхідні знеболювальні, антибактеріальні та інші краплі для очей.

Очевидні недоліки традиційного крос-лінкінгу, а саме дискомфорт у період відновлення, призвели до появи інших методик, заснованих на Corneal Collagen Cross-Linking (CXL).

Однією з перших варіацій став трансепітеліальний крос-лінкінг (Epi-On) зі збереженням епітелію. На відміну від Дрезденського протоколу він передбачає повне збереження епітелію, а вплив відбувається тільки на центральну зону кератоконуса.

Трансепітеліальний крос-лінкінг переноситься істотно краще, але результати після такої процедури зазвичай нижчі, ніж при традиційному за Дрезденським протоколом.

Згодом з'явилися й інші методики лікування кератоконуса. В офтальмологічних клініках Zrenie застосовується Критський протокол, який довів свою ефективність і добре переноситься пацієнтами. В його основі трансепітеліальна фототерапевтична кератектомія (схожа процедура з Транс ФРК) з перехресним зв'язуванням колагену рогівки.

Таким чином, застосовувана методика лікування кератоконусу за Критським протоколом увібрала в себе різні види, включно з консервативним лікуванням із закапуванням рибофлавіну, зняттям верхнього епітеліального шару рогівки. Кожен із цих способів сам по собі дає позитивний результат, але чому не слід обмежуватися лише закапуванням або лише зняттям рогівки за кератоконусу? Уся справа в кінцевому результаті.

Мета застосування винятково фототерапевтичної кератектомії (ФТК) у зміні форми рогівки. Рибофлавін (вітамін B2) виявляється ефективнішим, якщо він потрапляє в глибші шари рогової оболонки ока.

Лампа Зайлера

Для випромінювання ультрафіолетового світла (УФ-А) з довжиною хвилі 365 нм використовується лампа Зайлера, яка створює абсолютно однорідний (гомогенізований) потік ультрафіолетової енергії. Важливість однорідності потоку полягає в рівномірному впливі на рогівку і у виключенні ймовірності появи "холодних" або "гарячих" точок.

Безперервне опромінення ультрафіолетовим світлом абсолютно безпечне для пацієнта, ризик інфікування відсутній. Апарат, колись створений Тео Зайлером, за минулі роки вдосконалено, щільність потоку енергії збільшено, що дало змогу скоротити час лікування кератоконуса. Під час процедури здійснюється постійний контроль процесу опромінення променями УФ-А за допомогою системи комп'ютерного моніторингу.

Показання та протипоказання крос-лінкінгу при кератоконусі

Метод комбінованого фізико-хімічного ущільнення рогівки, що дістав назву рогівкового крос-лінкінгу, спочатку був створений для лікування кератоконуса. Ефективний на початкових стадіях захворювання, коли гострота зору ще досить велика й існує велика ймовірність її зберегти.

За період клінічних випробувань офтальмологами з різних країн було виявлено й інші патології рогової оболонки ока, для яких виявилося доцільним лікування методом крос-лінкінг.

Так, до переліку додаткових захворювань було віднесено:

•  
• Дистрофії та виразки рогівки
• Кератомаляція (сухість рогової оболонки)
• Бульозна кератопатія (супроводжується появою епітеліальних булл (пухирців)
• Інші патології

Не рекомендується застосовувати лікування крос-лінкінгом особам, молодшим 18 років, а також тим, хто має:

• Аутоімунні захворювання
• Алергічні кон'юнктивіти
• Запалення очей
• Рубці на рогівці
• У період вагітності та лактації
• Товщину рогової оболонки менше 400 мкн

Післяопераційний період і реабілітація після операції крос-лінкінгу

По закінченню крос-лінкінгу пацієнту виписують необхідні лікарські препарати, повідомляють перелік рекомендацій щодо обмеження зорового режиму, відсутності фізичних навантажень. Перші кілька днів після операції будуть найболючішими і найчутливішими до світла. У деяких пацієнтів подібна чутливість може тривати кілька місяців.

Зір буде менш чітким. Поступово, у міру відновлення епітелію, поліпшиться і гострота зору.

Перегляд телевізора та використання комп'ютера може спричиняти дискомфорт протягом кількох тижнів. До відновлення епітелію не рекомендується відвідувати сауни, басейни, лазні. Під час прийняття душу намагайтеся уникати потрапляння води в очі.

Найчастіше пацієнт може повернутися до своєї роботи через 1-2 тижні після крос-лінкінгу, але для повного відновлення і загоєння рогової оболонки ока може знадобитися півроку-рік.

Де можна вилікувати кератоконус методом крос-лінкінг?

Лікування кератоконуса на ранніх стадіях методом крос-лінкінг проводиться в офтальмологічних клініках Zrenie, розташованих в Кам'янському, Нікополі, Павлограді, Дніпрі, Марганці та інших містах Дніпропетровської області. Тут працюють досвідчені лікарі, які протягом багатьох років успішно застосовують перехресне зв'язування колагену рогівки за допомогою комбінованої обробки рибофлавіном і ультрафіолетом.

Вартість процедури можна подивитися в прайсі. Для отримання актуальної інформації про ціну не забудьте скористатися фільтром, щоб вибрати потрібну клініку.

Як записатися до лікаря на крос-лінкінг?

Проведення крос-лінкінгу потребує попереднього діагностичного обстеження. Дуже важливо оцінити необхідність вибору саме цього методу лікування для кератоконусу. Не виключено, що пацієнту, наприклад, може бути достатнім проведенням контактної корекції. А може так статися, що перехресне зв'язування (крос-лінкінг) буде вже запізнілим і неефективним способом. Як бути? Записатися на діагностику з консультацією офтальмолога.

На прийомі пацієнту проведуть усі необхідні види досліджень і запропонують максимально ефективний спосіб лікування кератоконуса. Щоб потрапити на прийом, залиште заявку на сайті. Для цього заповніть форму, в якій вкажіть лише ім'я та контактний номер телефону. Перевірте внесені дані та натисніть кнопку "Записатися". Очікуйте. Найближчим часом з вами зв'яжеться наш менеджер, який уточнить деталі візиту. З ним ви погодите день і час відвідування офтальмолога.

Для самостійного звернення з метою отримання консультації щодо лікування кератоконусу методом крос-лінкінг або за іншою послугою, представленою на сайті, телефонуйте за номером (098) 555-41-00 або (066) 555-41-00.